ÉÉNMALIGE MACHTIGINGSKAART

Hierbij plaats ik een bestelling voor DIACELL POEDER

..... x 1 emmer van 500 gram voor EUR 49,00 per emmer = EUR ............
(incl. B.T.W. franco huis)
Hierbij machtig ik Diacell BV dit bedrag éénmalig
 van mijn bank/girorekening af te schrijven.

Naam:............................................................ Tel.:...............................
Adres:....................................................................................................
Postcode:.........................Plaats............................................................

Bank/Girorekeningnummer.................................................................

Handtekening:......................................................................................

Wilt U s.v.p. Uw doelgroep invullen:...................................................

----------------------------------------------------------------------------------------
 Deze ruimte niet invullen
 Ref.nr.:                Fakt.nr.:                        Datum:                     Doelgroup:              

 K.v.K. 242.86.47   Rotterdam